Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией города Костромы
муниципальной услуги по предоставлению
информации о порядке предоставления жилищно-
коммунальных услуг
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги
В Администрацию Ножкинского
сельского поселения
___________________________________
(Ф.И.О., место жительства заявителя,
___________________________________
телефон, паспортные данные)
___________________________________
ЗАПРОС
о предоставлении информации
Прошу предоставить мне информацию по вопросу
__________________________________________________________________
(тематика запроса)
О принятом решении прошу проинформировать меня
__________________________________________________________________
(способ информирования)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг.
Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса.
Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
«____» ____________ 20__ года Подпись ____________________
Регистрационный номер заявления ___________________ *
*__________________ * ______________________________
(Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
*Заполняется должностным лицом, ответственным за прием и регистрацию документов, в случае личного обращения заявителя
Скачать